アンケートのお願い

医療に携わる私たちは、クオリティ･オブ･ライフ (生きがい) とはなにか、研究会をもっています。

このＱＯＬ研究会では、クオリティ･オブ･ライフ (生きがい) について調査研究をおこなっています。

あなたの今日の健康状態について、あなたの判断をおたずねします。

あまり時間を掛けないで、ありのままにご回答ください。

ご回答いただいた場合、ご回答者のプライベートを十分に配慮することはいうまでもなく、ご迷惑をおかけすることは一切いたしません。

このアンケートの分析結果は、さしあたり、さらに優れた治療法の開発、予後のより快適で満足できる日常生活の指針づくりに役立てていきます。

どうか積極的にアンケート調査に参加いただくことをお願いします．

お名前：
TEL_No：
E_mail：
住所： 〒：
性別： 男 女

年齢：

現在の状況： 現在は健康 病気療養中

病気療養中の方は病名：

それぞれの文章をよく読んで、最近のご自分のことについて答えてください．


a) 喫煙は：

毎日 ときどき なし


b) 飲酒は：

毎日 ときどき なし
1) 身体の調子はいかがですか：

とてもよい まあまあ よくない


2) 疲れやすいと感じることがありますか：

よくある たまにある ほとんどない


3) 気分はいかがですか：

よい ふつう わるい


4) 自分がしたいと思っていることができますか：

よくできる まあまあできる できない


5) 日常的なことで、いつも気にかかっていること、心配の絶えないことがありますか：

ある 少しある まったくない


6) 日々のストレス（いらいら）の解消はうまくいっていますか：

うまくいっている、ストレスはない まあまあうまくいっている うまくいっていない


7) 身体のどこかがむくむことがありますか：

よくある 時々ある ない


8) 身体のどこかが痛むことがありますか：

常に痛みがある 時々ある ない


9) 病気がなおならないのではないかと考えることがありますか：

よくある たまにある ない


10) いらいらすることがありますか：

よくある あまりない まったくない


11) 病気であることを忘れることがありますか：

よくある たまに忘れる 忘れない


12) 何か喉（のど）や胸につかえているような感じはありますか：

よくある たまにある まったくない


13) 孤独感を感じることがありますか：

よくある たまにある ない


14) 食欲がありますか：

ある まあまあある ない


15) 睡眠は十分とれていますか：

よく眠れる ときどき眠れないことがある 眠れないことが多い


16) 家族や職場などであなたのまわりの人は、あなたを必要としていると思いますか：

必要としていると思う 少しは必要としていると思う 必要としていないと思う


17) 経済的な面で生活に不安を感じることがありますか：

よくある たまにある ない


18) 家族、隣人、友人とのつきあいは、うまくいっていますか：

うまくいっている まあまあ、うまくいっている うまくいっていない


19) ペットや植物など、大事にしているものがありますか：

ある 特にない


20) 現在の生活に満足感がありますか：

ある まあまあ ない
ＱＯＬ研究会へのご意見などをご自由に入力ください。

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ありがとうございました。

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